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調(diào)查表
患者基本情況
患者基本情況：
患者姓名：
性別：
出生日期：
國(guó)籍：
民族：
身高（cm）：
體重（kg）：
聯(lián)系電話：
所在地區(qū)：
相關(guān)重要信息：
吸煙：
有
無(wú)
不詳
飲酒：
有
無(wú)
不詳
既往藥品不良反應(yīng)及藥物過(guò)敏史：
有
無(wú)
不詳
其他（如肝病史，腎病史, 家族史）：
有
無(wú)
不詳
既往疾病史：
現(xiàn)患疾病及醫(yī)生診斷：
使用懷疑出現(xiàn)不良反應(yīng)藥品的原因：
懷疑出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品情況：
藥品名稱：
批準(zhǔn)文號(hào)：
規(guī)格：
產(chǎn)品批號(hào)：
藥品上市許可持有人：
用藥途徑：
口服
靜脈滴注
肌肉注射
其它：
每次劑量：
每日用藥次數(shù)：
用藥天數(shù)：
劑型：
用藥日期：
從：
至
合并使用其它藥品的情況：
藥品：
藥品名稱：
批準(zhǔn)文號(hào)：
規(guī)格：
產(chǎn)品批號(hào)：
藥品上市許可持有人：
用藥途徑：
口服
靜脈滴注
肌肉注射
其它：
每次劑量：
每日用藥次數(shù)：
用藥天數(shù)：
劑型：
用藥日期：
從：
至
是否有同時(shí)使用的醫(yī)療器械：
使用的醫(yī)療器械名稱：
增加
不良反應(yīng)情況：
發(fā)生時(shí)間：
從：
至
持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)：
出現(xiàn)不良反應(yīng)后的處理措施：
停藥
減量
繼續(xù)用藥
其它：
停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕
是
否
不詳
不適用
發(fā)生不良反應(yīng)后，是否有再次使用懷疑藥品：
再次使用懷疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)：
結(jié) 果：
治愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
有后遺癥
相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查信息
序號(hào)：
檢查日期：
檢查項(xiàng)目：
結(jié)果 （單位）：
正常值范圍：
增加
妊娠報(bào)告有關(guān)信息
父/母姓名：
性別：
出生日期：
年齡：
身高：
體重：
末次月經(jīng)時(shí)間：
妊娠相關(guān)描述項(xiàng)（既往妊娠史，本次妊娠單胎、多胎，妊娠結(jié)局，生產(chǎn)方式，胎兒結(jié)局等）
增加
相關(guān)疾病信息 （可重復(fù)）
序號(hào)：
疾病名稱
開(kāi)始日期 ：
結(jié)束日期：
報(bào)告當(dāng)時(shí)疾病是否仍存在：
是
否
不詳
增加
既往用藥史（可重復(fù)）
序號(hào)：
疾病名稱
開(kāi)始日期 ：
結(jié)束日期：
治療疾病
增加
其他信息及備注
填表人的信息
姓名：
職業(yè)：
和用藥者的關(guān)系：
聯(lián)系電話：
廣州市越秀區(qū)東風(fēng)東路836號(hào)1座2804、2805單元
聯(lián)系電話 (020) 3767 4724，
159 2040 6316
info@zeshengpharma.com
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